LP Gagal Nafas

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Gagal nafas adalah ketidakmampuan alat pernafasan untuk mempertahankan oksigenasi didalam darah, dengan atau tanpa penumpukan CO2.

Terdapat 6 sistem sistem kegawatan salah satunya adalah gagal nafas, dari 6 sistem tersebut Gagal nafas menempati urutan pertama, Hal ini dapat dimengerti karena bila terjadi gagal nafas waktu yang tersedia terbatas sehingga diperlukan ketepatan dan kecepatan untuk bertindak.

Penatalaksanaan perawatan gagal nafas memerlukan suatu ketrampilan dan pengetahuan khusus serta penafsiran dan perencanaan maupun melakukan tindakan harus dilakukan dengan cepat dan sistematis, oleh karena itu pengetahuan perawat tentang apa dan bagaimana terjadinya gagal nafas sangat diperlukan.

B.  Tujuan

Tujuan yang akan dicapai dari mempelajari materi ini adalah mahasiswa mampu :

a.       Menjelaskan pengertian gagal nafas

b.      Menyebutkan penyebab gagal nafas

c.       Menyebutkan tanda-tanda gagal nafas

d.     Menyebutkan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan pada klien dengan gagal nafas

e.       Menjelaskan penatalaksanaan pada klien dengan gagal nafas

f.       Menjelaskan tahapan prosedur RJP pada penatalaksanaan gagal nafas.

BAB II

TINJAUAN TEORI

A.  Definisi

Gagal nafas adalah  ketidakmampuan tubuh dalam mempertahankan tekanan parsial normal O2 dan atau CO2 didalam darah. (Merenstein, 1995)

Gagal nafas adalah suatu kegawatan yang disebabkan oleh gangguan pertukaran oksigen dan karbondioksida, sehingga sistem pernafasan tidak mampu memenuhi metabolisme tubuh. (Staf pengajar ilmu kesehatan anak, 1985)

B.   Etiologi

1. Penyebab sentral
1. Trauma kepala : contusio cerebri
2. Radang otak : encephalitis
3. Gangguan vaskuler : perdarahan otak , infark otak
4. Obat-obatan : narkotika, anestesi
2. Penyebab perifer
1. Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervical, muscle relaxans
2. Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale
3. Kelainan di paru : edema paru, atelektasis, ARDS
4. Kelainan tulang iga/thoraks: fraktur costae, pneumo thorax, haematothoraks
5. Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri

C.  Patofisiologi dan Pathway

Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis berkontraksi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif .

Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan selama inspirasi adalah positif dan menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thoraks paling positif.

A.  Manifestasi klinik

Menurut Purnawan (2008) beberapa tanda dan gejala gagal nafas adalah :

a. Sianosis (warna kebiruan) dikarenakan rendahnya kadar oksiegen dalam darah

b. Kebingungan dan perasaan mengantuk akibat tingginya kadar karbondioksida dan peningkatan keasaman darah

c. Pernafasan cepat dan dalam, sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan karbondioksida tapi jika paru-paru tidak berfungsi secara normal maka pola nafas seperti itu tidak dapat membantu.

d. Rendahnya kadar oksigen dengan segera bisa menyebabkan gangguan pada otak dan jantung. Hal ini ditandai dengan penurunan kesadaran atau pingsan; menyebabkan aritmia jantung yang bisa membawa pada kematian.

e. Frekunsi nafas lebih dari 40 kali/menit, frekunsi normal nafas adalah 16-20 kali/menit, jika sampai 25 kali/menit, status pasien harus mulai dievaluasi.

f.  Kavasitas Vital kurang dari 10-20 ml/kg

Beberapa gejala gagal nafas bervariasi berdasarkan penyebabnya:

a. Anak dengan sumbatan jalan nafas karena aspirasi benda-benda asing akan tampak terengah-engah dan melakukan usaha keras dalam bernafasnya.

b. Seseorang yang keracunan mungkin tampak tenang sampai dengan koma.

B.  Pemeriksaan penunjang

- Hb   : dibawah 12 gr %

- Analisa gas darah :

Ø       pH dibawah 7,35 atau di atas  7,45

Ø       paO2 di bawah 80 atau di atas  100 mmHg

Ø       pCO2 di bawah 35 atau di atas  45 mmHg

Ø       BE di bawah -2 atau di atas  +2

-                                  Saturasi O2 kurang dari 90 %

-                                  Ro” : terdapat gambaran akumulasi udara/cairan , dapat terlihat perpindahan letak mediastinum.

C.  Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan pernafasan ventilator mekanik adalah :

1.Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses   penyakit
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungandengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang ETT
4. Cemas berhubungan dengan penyakti kritis, takut terhadap kematian
5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang ETT
6. Resiko tinggi komplikasi infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan selang ETT
7. Resiko tinggi sedera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, selang ETT, ansietas, stress
8. Nyeri berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, letak selang ETT

D. Rencana Keperawatan

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret

Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan meningkatkan dan mempertahankan keefektifan  jalan nafas

Kriteria hasil :

-          Bunyi nafas bersih

-          Ronchi (-)

-          Tracheal tube bebas sumbatan

Intervensi

Rasional

1.Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam atau bila diperlukan 2.Lakukan penghisapan bila terdengar ronchi dengan cara : a.Jelaskan pada klien tentang tujuan dari tindakan penghisapan b.Berikan oksigenasi dengan O2 100 % sebelum dilakukan penghisapan, minimal  4 – 5 x pernafasan c.Perhatikan teknik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter penghisap steril d.Masukkan kateter ke dalam selang ETT dalam keadaan tidak menghisap, lama penghisapan tidak lebih 10 detik e.Atur tekana penghisap tidak lebih 100-120 mmHg f.Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum melakukan penghisapan berikutnya g.Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersih 3.Pertahankan suhu humidifier tetap hangat ( 35 – 37,8 C)

Mengevaluasi keefektifan bersihan jalan nafas Meningkatkan pengertian sehingga memudahkan klien berpartisipasi Memberi cadangan oksigen untuk menghindari hypoxia Mencegah infeksi nosokomial Aspirasi lama dapat menyebabkan hypoksiakarena tindakan penghisapan akan mengeluarkan sekret dan oksigen Tekana negatif yang berlebihan dapat merusak mukosa jalan nafas Memberikan cadangan oksigen dalam paru Menjamin kefektifan jalan nafas Membantu mengencerkan sekret

2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan,proses penyakit, pengesetan ventilator yang tidak tepat

Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan pertukaran gas yang kembali normal

Kriteria hasil :

-          Hasil analisa gas darah normal :

Ø  PH (7,35 – 7,45)

Ø  PO2 (80 – 100 mmHg)

Ø  PCO2 ( 35 – 45 mmHg)

Ø  BE ( -2 - +2)

-          Tidak cyanosis

Intervensi	Rasional
1.Cek analisa gas darah setiap 10 –30 mnt setelah perubahan setting ventilator 2.Monitor hasil analisa gas darah atau oksimetri selama periode penyapihan 3.Pertahankan jalan nafas bebas dari sekresi 4.Monitpr tanda dan gejala hipoksia	Evaluasi keefektifan setting ventilator yang diberikan Evaluasi kemampuan bernafas klien Sekresi menghambat kelancaran udara nafas Deteksi dini adanya kelainan

3.    Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, peningkatan sekresi, obstruksi ETT

Tujuan : Klien akan mempertahankan pola nafas yang efektif

Kriteria hasil :

1. Nafas sesuai dengan irama ventilator
2. Volume nafas adekuat
3. Alarm tidak berbunyi

Intervensi

Rasional

1.Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam 2.Evaluasi semua alarm dan tentukan penyebabnya 3.Pertahankan alat resusitasi manual (bag & mask) pada posisi tempat tidur sepanjang waktu 4.Monitor slang/cubbing ventilator dari terlepas, terlipat, bocor atau tersumbat 5.Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff 6.Masukkan penahan gigi (pada pemasangan ETT lewat oral) 7.Amankan slang ETT dengan fiksasi yang baik 8.Monitor suara nafas dan pergerakan ada secara teratur

Deteksi dini adanya kelainan atau gangguan fungsi ventilator Bunyi alarm menunjukkan adanya gangguan fungsi ventilator Mempermudah melakukan pertolongan bila sewaktu-waktu ada gangguan fungsi ventilator Mencegah berkurangnya aliran udara nafas Mencegah berkurangnya aliran udara nafas Mencegah tergigitnya slang ETT Mencegah terlepasnya.tercabutnya slang ETT Evaluasi keefektifan pola nafas

A = AIRWAY (JALAN NAFAS)

1.   Tempatkan klien dengan posisi telentang (dengan punggung) pada permukaan yang keras dan rata.

2.      Posisi kepala dengan tepat dan buka jalan nafas dengan meletakkan tangan penolong pada dahi dan letakkan jari (bukan ibu jari) dari tangan yang lain dibawah tulang rahang bawah dekat pertengahan dagu. Hati – hati, jangan terlalu mendorong dahi terlalu jauh kebelakang  atau memberikan tekanan terlalu kuat pada rahang bagian bawah. Pastikan bibir anak terbuka, kemudian angkat dan miringkan sedikit  kepala kebelakang untuk menposisikan titik langit – langit hidung agar memudahkan pemberian O2.  Posisi ini penting untuk mengalirkan udara masuk batang tenggorokan kemudian menuju ke paru-paru.

3.      Jika terdapat muntahan, bersihkan mulut klien sebelum memberikan bantuan pernafasan.

4.      Bersihkan sekret atau muntahan dengan jari atau spuit balon setelah memiringkan kepala klien. Jika menggunakan spuit balon, peras dulu sebelum meletakkannya kedalam mulut, kemudian lepaskan tekanan balon untuk memindahkan meterial.

a. Jika penolong melihat objek (sekret atau muntahan), masukkan tangan lain   ke dalam mulut.

b.Gerakkan / pindahkan jari ke arah anda ke dalam bagian belakang tenggorokan. Tindakan ini akan membantu membuang benda asing.

B = BREATING (PERNAFASAN)

1.      Jika mulut sudah bersih, kembalikan posisi kepala dan obserfasi dada untuk mengetahui apakah klien mulai bernafas. Tempatkan telinga penolong dekat dengan mulut klien dan lihat, dengarkan, rasakan nafas anak selama 10 detik.

2.      Jika klien tidak mulai bernafas, penolong harus memberikan bantuan nafas pada klien.

a.       Buka lebar mulut klien, tutup hidung dengan jari dan tutup mulut klien dengan mulut anda.

b.      Beri 2 tiupan pelan sekitar 1- 1 ½ detik lamanya, berhenti sebentar untuk menarik nafas.

Setiap tiupan nafas harus cukup untuk mengangkat atau mengembangkan dada.

3.      Jika penolong tidak melihat pengembangan dada, kembalikan posisi kepala dan coba lagi. Setelah reposisi kepala, jika anda tetap tidak melihat pengembangan dada, ikuti untuk perawatan anak tersedak.

4.      Jika klien muntah, miringkan kepala dan bersihkan mulut dengan jari atau dengan spuit balon.

C = CIRCULATION (SIRKULASI)

1.      Setelah memberikan 2 tiupan nafas dan melihat pengembangan dada, jika klien belum bernafas periksa nadi klien.

2.  Tempatkan jari telunjuk dan jari tengah anda dengan ringan pada lengan bagian dalam  dekat tubuh klien. Rasakan selama 5 detik. Lakukan ini sebelum kasus menjadi lebih gawat.

3.  Jika  terdapat nadi tetapi tidak ada pernafasan, teruskan berikan nafas bantuan sampai klien mulai bernafas.

Jika anda akan memindahkan klien untuk mendapatkan bantuan/menghindari bahaya, usahakan untuk tidak menghentikan RJP lebih dari 5 detik.

4.  RJP dapat dihentikan jika setelah satu ini muncul :

a.       Klien mulai bernafas dan detak jantung mulai kembali normal.

b.      Anda digantikan oleh orang lain yang dapat melakukan CPR.

c.       Anda memperoleh bantuan medis dan sudah dimulai tindakan lain.

d.      Anda kelelahan.

5.  Posisi pemulihan (Recovery Position).

Jika klien mulai bernafas sendiri dan tidak dicurigai adanya injuri, letakkan klien dengan posisi miring dengan kepala direbahkan pada lengan dan dengan tungkai sebelah atas ditekuk lututnya dan istirahatkan pada permukaan yang kuat dan rata.

Catat gambaran yang terlihat dan segera telepon 118.

Daftar Pustaka

Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan,  Edisi 8, EGC, Jakarta

Corwin, Elizabeth J, (2001), Buku saku Patofisiologi, Edisi bahasa Indonesia, EGC, Jakarta

Doengoes, E. Marilyn (1989), Nursing Care Plans, Second Edition, FA Davis, Philadelphia

Suprihatin, Titin (2000), Bahan Kuliah Keperawatan Gawat Darurat PSIK Angkatan I, Universitas Airlangga, Surabaya

http://belajaraskep.blogspot.com/2012/04/gagal-napas-pada-anak.html#ixzz1uGjYsI7m. Diakses pada tanggal 8 Mei 2012